Analyse critique du nouveau livret d’information de l’Inca

17 septembre 2017

 

Dr Cécile Bour

Dr Marc Gourmelon

Dr Philippe Nicot

 

 
 

L'Institut National du Cancer (Inca) a édité un nouveau livret d'information sur le dépistage du cancer du sein intitulé : "dépistage des cancers du sein ; s'informer et décider". (1)

La concertation citoyenne de 2017 avait clairement pointé les fautes de communication et d'information commises par le passé par l'institut, page 85 du rapport complet disponible en suivant le lien suivant : http://www.concertation-depistage.fr/wp-content/uploads/2016/10/depistage-cancer-sein-rapport-concertation-sept-2016.pdf

"... la consultation publique sur le dépistage organisé du cancer du sein...a permis de mettre en évidence le caractère très lacunaire des informations accessibles aux femmes sur ce dépistage. Et pour celles qui leur sont spécifiquement destinées, on constate que ces informations ne comportent aucune mention de la controverse dont il est l’objet depuis quelques années, ni de l’existence d’une réelle incertitude quant au rapport bénéfices / risques, ni de ses limites..."

Les critiques sur la communication de l'Inca morcelée, parfois contradictoire, tendancieuse, peu claire sur le surdiagnostic se poursuivent de la page 87 à 95.

Deux études parues dans le British Medical Journal (l’une australienne, l’autre de chercheurs de la Collaboration nordique Cochrane) ont énuméré 17 points clés que devraient aborder les brochures sur les cancers du sein et leur dépistage, pour une information scientifique et objective. (2,3)
Nous avons utilisé ces 17 critères scientifiques pour évaluer la brochure de l’INCA sur le dépistage du cancer du sein par mammographie et établir si, conformément aux demandes de la concertation citoyenne, l'institut s'est astreint à répondre aux attentes en matière d'amélioration de la qualité de l’information.
Pour le détail de ces deux études, voir l'article de Dr Nicot dans Voix Médicales : http://www.voixmedicales.fr/2011/11/14/depistage-organise-du-cancer-du-sein-information-ou-communication/

 

PLAN DE L'ARTICLE

PARTIE I : analyse selon les 17 critères

PARTIE II : autres points soulevant questionnement

 

PARTIE I : Les 17 points clés pour évaluer la qualité de l'information

 

Ces 17 points clés sont :

  1. Risque de développer un cancer du sein au cours de la vie.
  2. Risque de décéder d’un cancer du sein au cours de la vie.
  3. La survie après un cancer du sein.
  4. Réduction du risque relatif.
  5. Réduction du risque absolu.
  6. Le nombre nécessaire à dépister pour éviter un décès par cancer du sein.
  7. Proportion des femmes qui seront rappelées.
  8. Proportion de cancer du sein dépisté (sensibilité ).
  9. Proportion des femmes sans cancer du sein qui ont un dépistage positif ( manque de spécificité/faux positifs).
  10. Proportion des femmes avec un test positif qui ont un cancer (valeur prédictive positive )
  11. la réduction du risque relatif de mortalité totale.
  12. le carcinome in situ.
  13. le surdiagnostic.
  14. le surtraitement.
  15. l’effet du dépistage sur le nombre de mastectomies.
  16. le risque relatif de la radiothérapie, la détresse psychologique en rapport avec les faux positifs.
  17. la douleur au cours de la mammographie.

 

Nous allons examiner ces 17 points clés dans la nouvelle brochure émise par l'Inca afin d'évaluer le plus objectivement possible sa valeur informative.

 

   1. Risque de développer un cancer du sein au cours de la vie.

La brochure répond à ce premier point : sur 100 femmes de 50 ans, 3 développeront un cancer du sein dans les 10 ans. Les différents facteurs de risques sont détaillés page 4.

 

   2. Risque de décéder d’un cancer du sein au cours de la vie.

La question qui, en effet, intéresse en premier lieu les femmes est : quel est le risque réel de mourir d'un cancer du sein ? "On peut mesurer le risque de mourir d'un cancer du sein en France, en 2010 ce risque était de 4,1%...., dont 1,9% entre 50 et 79 ans.."  (4) 

Cette donnée n'est pas présente dans le livret de l'Inca.

 

   3. La survie après un cancer du sein.

La brochure en parle et met en avant la survie de 99% pour un cancer pris "précocement". Mais sans expliquer ce que cela signifie.

La « survie » mesure plutôt la durée de vie du cancer. Elle donne une illusion d’optique : par l’anticipation de la date de "naissance" du cancer trouvé lors d'un dépistage, on a l’impression d’un allongement de la vie après cancer, alors que la durée de la vie de la personne n’est en rien changée. Prenons une espérance de vie pour une femme donnée de 73 ans, si chez cette femme un diagnostic de cancer est posé par dépistage à l'âge de 67 ans, elle rentrera dans les statistiques de survie à 5 ans. Si le diagnostic est réalisé plus tard, vers l'âge de 72 ans, lors de la survenue d'un symptôme par exemple, alors cette même femme ne rentrera pas dans les statistiques de survie. La survie à 5 ans entraîne une illusion de succès, alors que l'espérance de vie des femmes en France n'est en rien modifiée depuis le dépistage.

 

   4. 5. 11. Réduction du risque relatif. Réduction du risque absolu.

En page 8 il est écrit : "Les études internationales estiment que ces programmes permettent d’éviter entre 15% et 21% des décès par cancer du sein. "

Il s'agit là de l'indication uniquement du risque relatif. Les rédacteurs font fi de la revendication des citoyennes de ne plus être bernées par des chiffres qui ne signifient pas ce qu'ils semblent dire. Les 20% de décès en moins ne signifient en aucun cas que 20 femmes en moins sur 100 mourront de cancer du sein si elles se font dépister. Ces 20% ne correspondent qu'à une réduction de risque relatif entre deux groupes comparés de femmes.

En fait, selon une projection faite par le Collectif Cochrane (6) basée sur plusieurs études, sur 2 000 femmes dépistées pendant 10 ans, 4 meurent d’un cancer du sein ; sur un groupe de femmes non dépistées dans le même laps de temps 5 meurent d’un cancer du sein, le passage de 5 à 4 constitue mathématiquement une réduction de 20% de mortalité, mais en valeur absolue un seul décès de femme sera évité (risque absolu de 0.1% ou 0.05% )
En fait cela correspond à une réduction de risque absolu de 0.05% (1 femme sur 2000)  à 0.1 % (1 femme sur 1000) au terme de 10 à 25 années de dépistage selon les estimations retenues (américaines, revue Prescrire, US TaskForce). (5)

C’est pour cela que les citoyennes avaient exigé lors de la concertation une présentation en données réelles, et non en pourcentages qui enjolivent la situation.

 

   6. Le nombre nécessaire à dépister pour éviter un décès par cancer du sein.

On cherche vainement cette indication. Selon la synthèse de la Collaboration Cochrane par exemple, il faut dépister entre 2000 femmes sur 10 ans afin de trouver un bénéfice d'une vie sauvée grâce au dépistage. (6)

 

   7. Proportion des femmes qui seront rappelées.

Une des causes de rappel des femmes est l'examen jugé "techniquement insuffisant" par le deuxième lecteur qui reçoit les clichés validés par le premier lecteur, mais que lui juge insuffisamment bien réalisés. Ceci occasionne des angoisses supplémentaires pour les patientes, et bien évidemment, une irradiation supplémentaire, pour des questions d'incidences parfois bien formalistes.

La deuxième cause de rappel et non des moindres sont les faux positifs, c'est à dire un examen de dépistage positif pour une femme qui ne présente pas de lésion cancéreuse (ce qui se recoupe avec le critère n°9).

 

   8. Proportion de cancer du sein dépisté (sensibilité ).

   9. Proportion des femmes sans cancer du sein qui ont un dépistage positif (manque de spécificité/faux positifs).

  10. Proportion des femmes avec un test positif qui ont un cancer (valeur prédictive positive )

La brochure annonce bien dans "à savoir", en page 11 : "Le faux positif - Dans la plupart des cas, il s’avère que les anomalies découvertes sont bénignes et qu’il ne s’agit pas de cancer. On parle alors d’un « faux positif ." , mais sans en donner la proportion, le critère n'est donc pas rempli.

Nous vous livrons l'estimation selon Prescrire, Cochrane, et la US Task Force : sur 1000 à 2000 femmes dépistées sur une période entre 10 et 25 ans selon les synthèses, il y aura entre 200 et 1000 femmes qui subiront une fausse alerte, conduisant à au moins 200 biopsies inutiles. (5)

Ces données précises ne sont pas présentes dans la brochure.

Nous renvoyons nos lecteurs aux explications que notre site, lui, fournit : https://www.cancer-rose.fr/cancer-du-sein-un-peu-de-technique/

 

   12. Le carcinome in situ.

Ce point n'est pas abordé du tout.

Dans les données statistiques sur les cancers produites sur le site de l'INCA, seuls les cancers invasifs sont considérés. Or les cancers in situ, grands pourvoyeurs du surdiagnostics sont estimés entre 15 et 20% des cancers du sein. Ils sont d'autant plus fréquents que la participation au dépistage est importante. La plupart des cancer qualifiés de "pris précocément" sont des cancers in situ dont on sait que le traitement ne change pas grand chose au pronostic puisque la plupart ne se seraient pas développés. 
Lorsqu'on traite inutilement une maladie non mortelle, il est normal que la survie (voir critère 3 ) soit élevée. 

Le livret n'aborde pas le sujet.

 

   13. Le surdiagnostic.

   14. Le surtraitement.

Le surdiagnostic est bien abordé page 7, mais un peu rapidement.

Le problème du surtraitement n'est, lui, pas mentionné.

 

   15. L’effet du dépistage sur le nombre de mastectomies.

La question n'est pas abordée. Des études internationales de grande ampleur (Harding  (7)) ainsi que des méta-analyses de la revue Prescrire (8 9 10) et de la collaboration Cochrane (6) montrent une augmentation significative des mastectomies, des radiothérapies et des chimiothérapies depuis le dépistage, alors que les lésions trouvées sont de plus en plus petite taille.

 

   16. Le risque relatif de radiothérapie, la détresse psychologique en rapport avec les faux positifs.

Ce point n'est pas abordé.

 

   17. La douleur au cours de la mammographie.

Ce point est abordé page 9.

 

Faisons à présent le décompte : sur les 17 points clés pour une information éclairée et objective,  seulement 5 points sont abordés dans la brochure de l'INCA (n°1, n°3 bien qu'imparfaitement, n°4 mais sans explication, n°13, n°17).

 

Le score de qualité de l'information est donc de 5/17, c'est à dire de 6/20.

Cliquez sur l'image ci-dessous :

critères qualité brochure

 

PARTIE II : Autres points soulevant questionnement.

 

A-les études

 

Le livret de l'INCA mentionne la controverse scientifique sur le dépistage qui serait basée, selon lui, sur des études "peu nombreuses et difficilement comparables".

Selon L'INCA le débat ne porterait pas sur le fait que des vies soient sauvées mais sur le nombre de vies sauvées.

Pourtant, depuis les années 2000 de très nombreuses études sont régulièrement publiées dans les meilleures revues indépendantes internationales (New England Journal of Medecine, British Medical Journal, JAMA, Lancet etc...).

On ne peut qualifier de "peu nombreuses" les études alors que celles-ci abondent au contraire.

Pour exemple nous ne citerons que trois de ces études majeures parues ces dernières années : celle de Bleyer Welch 2012 (11), celle de A.Miller 2014 (12), Harding 2105. (7)

La première montre l'envolée de l'incidence du cancer du sein depuis l'instauration du dépistage sans diminution des formes les plus graves. La seconde expose l'absence de retentissement significatif du dépistage sur la mortalité, révèle les taux de survie identiques quel que soit le stade du cancer dans deux groupes de femmes comparés, un groupe dépisté et l'autre non, avec un suivi à 25 ans.

La troisième enfin met en évidence qu'une augmentation de 10% de la particpation au dépistage entraîne 16% de diagnostic en excès sans retentissement sur la mortalité, mais avec une envolée des formes peu agressives, stabilité des formes avancées, et augmentation significative des traitements les plus lourds.

On ne voit pas bien quelles études permettent à l'Inca d'affirmer que le débat ne porterait pas sur le fait que des vies soient sauvées puisqu'on ne parvient pas à dégager une quelconque baisse significative de la mortalité.

 

B-Le rayonnement délivré

 

Concernant les rayons X lors d'un examen mammographique, dont la dose nécessaire après 50 ans serait moindre (page 12), le problème n'est pas la faible dose théoriquement délivrée, mais la réalité de la répétition des doses, aussi infimes soient-elles.

De plus, assez fréquemment, plusieurs incidences par sein sont nécessaires, leur dose s'ajoutant à l'examen de base.

Le véritable problème toutefois, est le rayonnement à visée thérapeutique en cas d'un surtraitement consécutif lui-même au surdiagnostic mammographique, entraînant de réelles et graves conséquences sur la santé (coronarites, cancers radio-induits sur oesophage, peau, médiastin, poumon).

 

C-L'histoire naturelle de la maladie

 

Page 3, nous trouvons :

"De manière générale, plus les cancers du sein sont détectés tôt et plus les chances de guérison sont importantes.
"

Il y a confusion entre petitesse du cancer découvert et précocité de découverte.

Un cancer de petite taille n’est pas synonyme de dépisté tôt, il peut être petit et être présent depuis de nombreuses années sans jamais se manifester. Une volumineuse lésion n'est pas, non plus, forcément tardive, elle a pu se développer en très peu de temps, ce qui est souvent le cas de ce que l’on nomme les cancers de l’intervalle. Ce sont ces cancers rapides qui sont souvent les plus agressifs, survenant après une mammographie normale et avant la suivante prévue deux ans plus tard. Le dépistage ne peut les anticiper.

Le problème est la méconnaissance de l'histoire naturelle du cancer, ce que le livret admet lui-même page 2 où il est dit qu'il existe plusieurs types d'évolution et de cinétique des cancers. Ceci justifierait de traiter l'ensemble des cancers d'après le livret (page 7), qui brandit la menace selon laquelle une femme non dépistée régulièrement aura forcément un cancer plus avancé, un traitement plus lourd et qu'elle verra ses chances de guérison réduites.

"Si vous développez un cancer du sein et si vous n’avez pas réalisé régulièrement un dépistage, il sera diagnostiqué à un stade plus avancé. Cela réduira les chances de guérison et aura un impact plus important sur votre qualité de vie. En effet, la lourdeur des traitements, leur dangerosité parfois, et leurs séquelles sont notablement plus importantes en présence d’un cancer diagnostiqué à un stade avancé."

Il y a deux problèmes dans cette affirmation.

Elle est d'un alarmisme inutile et ne repose sur aucune étude, la véritable question à se poser étant plutôt : "Quels sont les avantages à ne pas se faire dépister? " (La brochure posant celle-ci, page 7 : "Quels sont les risques à ne pas réaliser le dépistage du cancer du sein ?")

L'affirmation d'une lourdeur de traitement diminuée grâce à une détection "précoce" est contredite par l'étude Harding (7) aux Etats Unis, par les méta-analyses de Cochrane (6) et de la Revue Prescrire (8 9 10), qui notifient l'augmentation des chimio-et des radiothérapies, avec les conséquences sous forme de complications thrombo-emboliques, cardiaques, de néoplasie radio-induite même pas effleurées dans le livret. Ces études et méta-analyses objectivent aussi l'augmentation des mastectomies, celles-ci devaient très logiquement drastiquement baisser puisque les lésions découvertes sont de plus petite taille. D'où la deuxième question subséquente : "Qu'en est-il, en France, de la baisse des mastectomies totales promise, et où en est l'évaluation ?"

 

D-le surdiagnostic

 

Le surdiagnostic est rapidement abordé dans le livret (page 7), nous n'ergoterons pas sur son ampleur, les dernières études avançant le chiffre de 50% ; cependant justifier le traitement de tous les cancers avec la même agressivité parce qu'on ne sait pas l'appréhender est une approche du problème un peu lapidaire.

La troisième source indiquée par l'Inca au bas du document se réfère au "Handbooks of Cancer Prevention", lequel est présenté ici :

https://www.youtube.com/watch?v=4ejAL_pzLGI

Le CIRC (Centre International de Recherche sur le Cancer, Lyon) lui-même, ( dès 7:54 environ ) opte pour un codage rouge ('données manquantes ou lacunaires') du surdiagnostic dans le cadre du dépistage du cancer du sein .

 

EN CONCLUSION

 

Au vu de tous ces éléments, cette nouvelle brochure de l'Inca ne semble pas répondre aux attentes de la concertation citoyenne.

 

 

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Références

http://www.e-cancer.fr/Expertises-et-publications/Catalogue-des-publications/Livret-d-information-sur-le-depistage-organise-du-cancer-du-sein

2 Slaytor EK, Ward JE How risks of breast cancer and the benefits of screening are communicated to women: analysis of 58 pamphlets.http://www.bmj.com/content/bmj/317/7153/263.full.pdf

3 Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. Presentation on websites of possible benefits and harms from screening for breast cancer: cross sectional study. bmj.com 2004;328:148. Sur : http://www.bmj.com/content/328/7432/148.full.pdf+html

http://www.unaformec-idf.org/documents/lagny/KseinHill2014.pdf

5 https://www.cancer-rose.fr/le-sur-diagnostic-un-graphique-pour-expliquer/

6 http://www.cochrane.org/fr/CD001877/depistage-du-cancer-du-sein-par-mammographie

7 http://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2363025

8 Dépistage des cancers du sein par mammographie Deuxième partie Comparaisons non randomisées : résultats voisins de ceux des essais randomisés. Rev Prescrire. 2014 Nov;34(373):842–6.

9 Dépistage des cancers du sein par mammographie Première partie Essais randomisés : diminution de la mortalité par cancer du sein d’ampleur incertaine, au mieux modeste. Rev Prescrire. 2014 Nov;34(373):837–41.

10 Dépistage des cancers du sein par mammographies Troisième partie Diagnostics par excès : effets indésirables insidieux du dépistage. Rev Prescrire. 35(376):111–8.

11 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1206809#t=article

12 http://www.bmj.com/content/348/bmj.g366

 

 

 
 
 

Post Author: Cancer-Rose