Vue d’ensemble des directives et recommandations sur le dépistage du cancer du sein: Pourquoi les recommandations diffèrent-elles d’un pays à l’autre ?

Overview of guidelines on breast screening: Why recommendations differ and what to do about it

Karsten Juhl Jørgensen a, *, Mette Kalager b, c, d, Alexandra Barratt e, Cornelia Baines f, Per-Henrik Zahl g, John Brodersen h, Russell P. Harris i
a The Nordic Cochrane Centre, Rigshospitalet Department 7811, Blegdamsvej 9, DK-2100 Copenhagen, Denmark
b University of Oslo, Institute of Health and Society, Department of Health Management and Health Economics, P.O. Box 1089, Blindern, 0318 Oslo, Norway c Department of Transplantation Medicine and KG Jebsen Center for Colorectal Cancer Research, Oslo University Hospital, Oslo, Norway
d Department of Epidemiology, Harvard School of Public Health, 677 Huntington Avenue, Boston, MA 02115, USA
e School of Public Health, University of Sydney, NSW 2006, Australia
f Dalla Lana School of Public Health, University of Toronto, Toronto, ON, Canada
g Norwegian Institute of Public Health, P.O. Box 4404, Nydalen, N-0403 Oslo, Norway
h Research Unit for General Practice and Section of General Practice, Department of Public Health, University of Copenhagen, Copenhagen & Primary Health Care Research Unit, Zealand Region, Denmark
i University of North Carolina, Chapel Hill, NC, USA

 

Les auteurs font une analyse comparative de plusieurs directives sur le dépistage émises par différentes organisations majeures d’évaluation des statégies sanitaires de prévention, que voici :

Canadian Task Force on Preventive Health Care

Independent UK Panel

Swiss Medical Board

Norwegian Research Council

International Agency on the Research of Cancer

United States Preventive Services Task Force

American Cancer Society

 

Les recommandations et directives émises sur le dépistage par ces différentes structures, qui se prononcent sur l’intervalle, l’âge auquel le dépistage devrait être débuté mais aussi sur la pertinence même du dépistage, sont ici analysées, en fonction de leurs points forts et de leurs faiblesses.

La Suisse est le seul pays où la ligne directrice sur le dépistage du cancer du sein est sa non-mise en oeuvre, et c'est le seul pays qui se prononce contre ce dispositif pour toutes les tranches d'âge.

La variation entre les différentes recommandations reflète les différences substantielles des évaluations de chacun de ces organismes sur le bénéfice essentiel (qui est la réduction de mortalité de cancer du sein), et sur le risque majeur (qui est le surdiagnostic). Ces variations d'évaluation dépendent des études et essais sur lesquels on se base, chacun de ces études et essais, qu’ils soient randomisés ou observationnels non randomisés, comportant des biais ou des faiblesses méthodologiques. Certains de ces essais sont notoirement obsolètes, de faible niveau de preuve statistique, très controversés quant à leur fiabilité.

Quoi qu’il en soit, et même pour les recommandations basées sur des études incluant des essais médiocres, les auteurs énoncent :

Cette analyse de 7 directives récentes aux USA, en Europe, au Royaume-Uni et au Canada indique qu'avec le temps, nous devenons de moins en moins certains des bénéfices des programmes de dépistage contemporains. En revanche nous sommes de plus en plus certains de l'existence et l'ampleur de surdiagnostic.

 

Cela signifie que l'avantage principal du dépistage du cancer du sein concernant la réduction relative du risque de mortalité est probablement surestimé dans des directives actuelles, et que ce risque (relatif toujours) est plus proche d'une réduction de 10 % de la mortalité de cancer du sein qu'une réduction de 20 % .

cf article : http://hippocrate-et-pindare.fr/2017/01/01/resolution-2017-non-au-risque-relatif-oui-au-risque-absolu/

 

 

Quand bien même les directives aient inclus des données d’essais randomisés, plus ou moins fiables, ou des données d’observation, toutes les directives qui ont quantifié le surdiagnostic ont constaté qu’il y avait plus de cas surdiagnostiqués que de morts par cancer du sein évités, avec un ratio bénéfice/risque estimé de 1/2 (pour l’USPSTF) à 1/5 (pour l’orgnisme norvégien ), et 1/3-14 (Swiss Medical Board) .
Ces ratios deviendraient considérablement moins favorables encore si les évaluations du bénéfice étaient basées sur des essais les plus fiables, ou des études d’observation plus contemporaines. (cliquez ci-contre)

Depuis la réalisation de ces essais, les améliorations thérapeutiques pour lutter contre le cancer dès les années 90 font que les femmes en dessous de 50 ans, dans 30 pays européens, ont vu leur risque de mourir du cancer du sein réduit d’au moins 37%, tandis que les femmes de la tranche d’âge dépistée (en France les 50 à 74 ans) bénéficient d’une réduction moyenne de ce risque de 21% . Ces deux taux de réduction du risque de mortalité ont été observés déjà avant l’introduction du dépistage (en France généralisation en 2004) alors que parallèlement le nombre de nouveaux cas (l'incidence) explose.

De plus, des études d’impact montrent que l’amélioration des stratégies anti-cancéreuses expliquent tout à fait ces réductions de mortalité observées dans la population depuis les années 90 (voir : https://www.cancer-rose.fr/etude-dimpact-du-depistage-par-bleyermiller-2015/). Et voir tableau de mortalités selon les pays, ci-contre.

En conclusion :

Les directives et recommandations optent toutes généralement pour une approche plus que prudente, parce que le dépistage mammographique ne peut réduire la mortalité par cancer du sein à un degré suffisamment important sans amener en parallèle des inconvénients substantiels, et en générant des coûts pour la santé publique.

Selon les auteurs, plutôt que de continuer à poursuivre un objectif de réduction de mortalité par cancer du sein en exerçant un dépistage, les sociétés devraient appuyer la recherche vers de nouveaux progrès thérapeutiques, et s’assurer que toutes les femmes aient un accès égal à des traitements optimaux et opportuns.

(NDLR : il serait également opportun de renforcer la recherche fondamentale pour une meilleure appréhension de l’histoire naturelle du cancer, comprendre quelles tumeurs seront susceptibles d’être agressives et lesquelles resteront sans danger pour la vie et la santé des personnes).

Post Author: Cancer-Rose