Les petits cancers du sein sont-ils bons parce qu’ils sont petits ou petits parce qu’ils sont bons ?

10 juin 2017

Résumé Dr Cécile Bour

The new england journal of medicine Are Small Breast Cancers Good because They Are Small or Small because They Are Good? Donald R. Lannin, M.D., and Shiyi Wang, M.D., Ph.D.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsr1613680

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Présentation, objectifs et conclusions de l'étude

 

Sous ce titre un peu provocateur, les auteurs de cette étude, Drs Donald Lannin et Shiyi Wang du centre anticancer de Yale (New Haven, Connecticut) se fondent sur une base de données américaine du SEER (pour Surveillance, Epidemiology, and End Results) pour évaluer le dépistage.

L'étude est originale en ce sens que pour la première fois sont utilisées des données biologiques pour une évaluation épidémiologique, en particulier du surdiagnostic.

 

L'étude met en relation les facteurs biologiques des tumeurs, leurs tailles, et à la fois l'espérance de vie ainsi que le délai de latence des cancers pour évaluer le surdiagnostic, et étayer la thèse de Welch selon laquelle les cancers du sein les plus petits, comme souvent détectés lors du dépistage, ont de façon disproportionnée des caractéristiques biologiques favorables, une latence très longue, et ne compromettraient ni la santé ni la vie des femmes si ils n'étaient pas détectés.

Welch quantifiait le surdiagnostic aux alentours de 22%.

Les auteurs aboutissent à cette conclusion : beaucoup des petites tumeurs détectées de façon excessive par le dépistage ont un très bon pronostic en raison d'une croissance intrinsèquement lente, qui fait qu'elles n'ont pas vocation à devenir de grosses tumeurs et qu'elles sont de par nature favorables. Ce sont elles qui constituent un surdiagnostic résultant directement de l'activité de dépistage. Elles ne se développeront pas assez pour être dangereuses.

A l'inverse, les tumeurs de grande taille, responsables des décès et le plus souvent à pronostic défavorable le sont aussi d'emblée, elles échappent malheureusement à la détection mammographique en raison d'une cinétique de croissance trop rapide.

Cette théorie, que l'épidémiologie initialement et depuis longtemps faisait émerger, qui explique pourquoi le dépistage n'améliore pas le pronostic des femmes atteintes de cancer du sein, est ici corroborée.

 

 

Procédés, méthodes, données à comprendre 

 

L'étude concerne uniquement les cancers invasifs.

Les lésions sont réparties en trois groupes de pronostic selon les facteurs biologiques suivants : leur grade, la présence de récepteurs aux oestrogènes et de récepteurs à la progestérone (sachant que les tumeurs présentant ces récepteurs hormonaux sont de meilleur pronostic).

Douze combinaisons sont possibles à partir de ces trois variables, chacun de ces 12 groupes présentant une valeur pronostique distincte.

Quatre groupes de cancers à mauvais pronostic :

  • grade 2, récepteurs négatifs
  • grade 3, récepteurs négatifs
  • grade 3, récepteurs oestrogènes positifs et à progestérone négatifs
  • grade 3, récepteurs oestrogènes négatifs et à progestérone positifs

Trois groupes de cancers de bon pronostic :

  • grade 1, récepteurs positifs
  • grade 1, récepteurs à oestrogènes positifs et à progestérone négatifs
  • grade 1, récepteurs à oestrogènes négatifs et à progestérone positifs

Les cinq autres groupes sont des groupes à pronostic intermédiaire.

Les auteurs examinent l'association taille tumorale et caractéristiques biologiques des tumeurs, par rapport au taux de survie spécifique au cancer. On parlera de tumeur "favorable" lorsque les caractéristiques biologiques présument d'un bon pronostic et de tumeur "défavorable" dans le cas contraire.

Le "délai de latence" permettant de quantifier le surdiagnostic correspond au laps de temps entre le moment où le cancer pourrait être détecté si on faisait une mammographie et le moment d'apparition des signes cliniques si on ne fait pas de détection précoce par mammographie. (Ajustement à l'âge effectué).

La fraction de femmes présentant une espérance de vie plus courte à ce laps de temps constitue le pourcentage du surdiagnostic.

(C'est à dire que ces femmes décèderont d'autre cause que leur cancer du sein, qui aura été détecté inutilement puisque ne les ayant pas mises en danger).

 

 

 

                                               Résultats de l'étude                                                                 

I-Caractéristiques biologiques des tumeurs en fonction de leur taille :

On examine quel sont les pourcentages de tumeurs favorables, intermédiaires, ou défavorables pour chaque taille tumorale, pour les femmes de plus de 40 ans et pour les femmes de moins de 40 ans.

pour les femmes de 40 ans et plus :

Parmi les tumeurs de 1cm et moins : 38,2% sont des tumeurs "favorables".
Parmi les lésions de 1cm et moins seulement 14,1% sont des tumeurs "défavorables"
En revanche parmi les tumeurs de plus de 5cm, on trouve 35,8% de tumeurs "défavorables".

Résultats pour les femmes de moins de 40 ans :

La proportion des lésions favorables est moitié moindre et celle des défavorables plus importante pour chacune des tailles tumorales examinées.

II-Etude de la survie spécifique en fonction à la fois des caractéristiques biologiques et de la taille tumorale

Classement en petites tumeurs pour celles comprises entre 0,1 et 2cm = T1 ; et en volumineuses tumeurs pour celles entre 2,1 et 5cm=T2

Le schéma ci-dessous montre qu'à la fois taille tumorale et facteurs biologiques influencent le pronostic, mais que des tumeurs volumineuses avec un statut biologique favorable ont un meilleur pronostic que des petites tumeurs avec un statut biologique défavorable.

Ce qui signifie que la différence de survie dépend moins de la taille que des facteurs biologiques, en revanche la grande taille sera plus déterminante lorsque les facteurs biologiques sont déjà défavorables.

III-Evaluation du surdiagnostic en fonction du délai de latence

L' approche retrouve un lien proche entre le taux de surdiagnostic et le délai de latence, en identifiant le délai moyen le plus en accord avec une fréquence de surdiagnostic donnée.

Rappelons que le délai de latence est le laps de temps entre le moment où le cancer pourrait être détecté si on effectuait une mammographie et le moment où apparaissent les signes cliniques lorsqu'on n'effectue pas de mammographie.

Lorsqu'on connaît l'espérance de vie (estimée selon plusieurs facteurs dont l'âge), et lorsqu'on connaît l'une des deux données, taux de surdiagnostic ou bien le délai de latence, il est possible d'estimer celle de ces deux données qui est inconnue, et ceci pour chacun des 12 groupes biologiques énumérés ci-dessus.

Le délai de latence, selon tous les modèles, est plus long pour les tumeurs à facteurs favorables que défavorables.

Ainsi le pourcentage de surdiagnostic a pu être évalué à 53% pour les tumeurs favorables, 44% pour les intermédiaires, 3% pour les défavorables ; en fait il n'y a pas de preuve que des tumeurs de mauvais pronostics ne progesseraient pas, le petit surdiagnostic observé dans ce groupe défavorable est dû à des décès intervenus chez ces patientes par autre cause avant le délai de latence, lequel est court pour ces formes-là.

On retrouve le chiffre avancé par Welch de 22% de surdiagnostic tout confondu, ne concernant, encore une fois, que les formes invasives, (pas les cancers in situ).

 

Rappel des conclusions, en détail :

  • Les deux données : taille tumorale et caractéristiques biologiques ont une influence sur le pronostic, mais une tumeur de grande taille et à caractéristiques biologiques favorables est susceptible d'avoir un meilleur pronostic qu'une petite lésion à caractéristiques défavorables. De plus la taille tumorale est plus déterminante en matière de pronostic dans la catégorie des tumeurs à caractéristiques biologiques défavorables.
  • Beaucoup de petites lésions avec des facteurs biologiques favorables ne progressent pas vers une forme de grande taille durant la vie de la patiente. Les tumeurs de grande taille ne se développent pas à partir des petites, mais bien à partir d'une sous-population de petites lésions comportant des facteurs biologiques d'emblée péjoratifs.
    La plus grande incidence de tumeurs favorables chez les femmes de 40 ans et plus suggère que ces tumeurs sont justement et préférentiellement détectées par la mammographie systématique, et que c'est cela qui explique les taux de survie forcément très favorables pour cette tranche d'âge dépistée.
  • L'estimation du surdiagnostic par les auteurs, tous groupes biologiques confondus rejoint celle de Welch, 22%, et indique que le délai de latence pour les cancers les plus favorables est de 19 années (entre 10 et 20 ans), contre égal ou inférieur à 2 ans pour les cancers défavorables.
  • Le délai d'attente : en raison d'un délai d'attente très important dans le groupe des tumeurs favorables, la mammographie est forcément très opérante pour ces tumeurs de très bon pronostic, longtemps latentes, qui se retrouvent sur-représentées parmi les tumeurs de petite taille. Un nombre considérable de ces tumeurs ne se manifesteraient jamais du vivant des personnes. Et celles de ces tumeurs peu agressives susceptibles de grandir conservent cet excellent pronostic. Ainsi leur détection par la mammographie est de faible intérêt mais entraîne une perception d'efficacité et de survie exagérée.
    Dans le groupe le plus favorable qui contient certainement la plus large proportion de cancers surdiagnostiqués (grade 1, récepteurs positifs et taille<2cm), on a une survie à 10 ans de 97%. On peut estimer la proportion de surdiagnostic à au moins 50%. (En fait plus la tumeur est petite dans ce groupe et plus est importante la probabilité d'avoir un surdiagnostic. Il n'est donc pas étonnant de voir ces chiffres très bons de survie, mis en avant dans la communication sur le dépistage NDLR.)
  • Toujours dans ce groupe très favorable le surdiagnostic prévaut chez les femmes âgées par rapport aux jeunes. En effet, en raison de ce très long délai d'attente de 15 à 20 ans, beaucoup de ces cancers auraient pu n'être diagnostiqués que vers l'âge de 70ans, mais sont détectés à présent vers 50 à 60 ans à cause du dépistage. Et une large proportion de ces lésions non agressives et indolentes détectées par dépistage chez ces septuagénaires auraient pu ne jamais être détectées du vivant de la personne en l'absence de mammographie.
  • Pour les tumeurs à caractéristiques biologiques défavorables, le pronostic est considérablement meilleur si la détection est précoce (inférieure à 2cm), malheureusement cela est très rarement le cas en raison de leur délai de latence court, elle sont donc diagnostiquées souvent tardivement et on trouve peu de ces tumeurs défavorables dans le groupe des tumeurs de petite taille, car à développement véloce.

 la détection précoce n'est pas un bénéfice universel

 

En somme

====>>>> Les tumeurs de bas grade de malignité et les tumeurs de haut grade résultent de différents mécanismes moléculaires ; une tumeur de bas grade ne se dédifférencie quasi jamais en tumeur de haut grade. Il semble pouvoir être affirmé que les caractéristiques biologiques d'une tumeur représentent un facteur naturel constant. 

=====>>>> Le plus gros problème qui résulte du surdiagnostic des lésions petites et favorables, sur-représentées dans les tumeurs détectées par le dépistage est le surtraitement ainsi que l'anxiété que ces diagnostics inutiles engendrent.

Il faut éduquer médecins, patients, le public en général que certains cancers sont indolents et il convient de dégager des algorithmes pour des traitements individualisés pour favoriser une médecine plus personnalisée.

 

 

 

Post Author: Cancer-Rose