Le dépistage du cancer du sein à l’aune des critères OMS

Par Dr Bour Cécile

21 septembre 2018

 

Sur le site de la Haute Autorité de santé vous trouverez une vidéo sur cette page :

vidéo HAS dépistage cancer broncho-pulmonaire

expliquant pourquoi la HAS ne recommande pas le dépistage systématique du cancer broncho-pulmonaire chez le fumeur.

 

Les conditions pour un dépistage possible et utile, édictées par l’OMS, sont énumérés par l’intervenante dans cette partie-là de la vidéo :

critères d’un dépistage utile

 

Les 6 critères principaux :

 

1- Une maladie détectable précocement avant l’apparition des symptômes

2- Un test fiable

3- Des traitements efficaces contre la maladie doivent exister

4- Les personnes à risque doivent être identifiables

5- Le dépistage doit notoirement faire décroître la mortalité par cancer.

6- La balance bénéfice/risques doit être en faveur d’un bénéfice prépondérant par rapport aux risques.

 

Reprenons à notre compte lesdits critères pour l’analyse de la pertinence du maintien du dépistage organisé du cancer du sein.

 

1- Maladie détectable précocement avant symptômes.

Oui et non.

Les cancers avec un temps de séjour long dans le sein, donc peu évolutifs, sont détectés facilement par le dépistage avant leurs symptômes, car lentement progressifs justement. Ils participent pour beaucoup du surdiagnostic.

En revanche les cancers de mauvais pronostic, à potentiel évolutif important et à croissance rapide sont ‘loupés’ au dépistage, car évoluant entre deux mammographies, et trop véloces pour être ‘rattrapés’. Ils sont détectés cliniquement par des symptômes inquiétants et sont volumineux au moment du diagnostic en raison de leur vélocité.

L’histoire naturelle du cancer n’est donc pas linéaire et prévisible, et elle n’est toujours pas connue à l’heure actuelle.

 

2- Fiabilité du test

Non

La mammographie est un mauvais outil de dépistage, elle a une bonne sensibilité pour les lésions atypiques et les cancers in situ, les moins agressifs ; elle a en revanche une mauvaise sensibilité pour les cancers de haut stade, les triple négatifs, les formes infiltrantes.

 

3-Des traitements efficaces

Oui

Les traitements sont efficaces, on dit que 9 cancers /10 guérissent, mais même les non-dépistés.

C’est d’ailleurs pour cette raison, d’autant plus, que l’utilité du dépistage s’amenuise.

Cf : étude Norvège

 

4-Personnes à risque identifiables.

Non

On peut isoler des facteurs de risque prédisposant au cancer, comme l’exposition à des toxiques, le travail de nuit, les antécédents familiaux….

Mais toutes les femmes tabagiques ou travaillant de nuit ne vont pas automatiquement développer un cancer du sein, et il n’y a pas de caractère reliable entre un facteur de risque précis et le cancer du sein, pas de façon aussi nette que le fait de fumer et le fait de développer un cancer broncho-pulmonaire (et pourtant là aussi le dépistage systématique des fumeurs n’est pas recommandé).

D’autre part seulement 5% des cancers sont héréditaires. C’est un phénomène trop rare pour imposer un dépistage à tout une population saine et sans risque familial.

Des femmes sans aucun risque, ni d’exposition, ni intrinsèque, peuvent développer un cancer du sein, sans ‘raison’ apparente.

 

5-Décroissance de mortalité

Non

Des études d’impact ont montré que la décroissance de la mortalité pour plusieurs cancers solides était effective depuis les années 90, et n’étaient pas imputables au dépistage, puisque ce modèle de décroissance était retrouvé aussi pour des cancers ne faisant pas partie de programme de dépistage.

étude d’impact

En matière de cancer du sein, les avancées thérapeutiques sont invoquées pour expliquer l’amélioration de la situation depuis les années 60, peut-être aussi la meilleure vigilance des femmes et du corps médical par rapport à la palpation et l’examen des seins ; les campagnes de véritable prévention portent-elles vraisemblablement également leurs fruits (mangez moins, bougez plus, fumer tue etc…)

Nous citons à nouveau cette toute nouvelle étude norvégienne  étude Norvège

qui suggère que le dépistage n’est pas le responsable de la décroissance de mortalité. Il n’est en effet pas associé à une réduction plus importante de la mortalité par cancer du sein chez les femmes éligibles au dépistage par rapport aux femmes non éligibles.

Les femmes qui se font dépister vivent plus longtemps parce que toutes les patientes atteintes d’un cancer du sein vivent plus longtemps.

Depuis 1996 la mortalité en France reste stable, aux alentours de 11 000 à 12 000 décès par cancer du sein/an, comme vous pouvez le lire sur ces tableaux excel du CePiDC de 1996 à 2012 (téléchargement en cliquant dessus) :

NATFPS06205

Projection pour 2015, source

INVS , capture d’écran du tableau n°1 (en bas).

 

6-La balance bénéfice/risque en faveur du bénéfice

Non

Ceci n’est clairement plus le cas, même dans les hypothèses les plus favorables, comme l’évaluation du rapport Marmot, il y a toujours davantage de surdiagnostic par rapport aux « vies sauvées ».

M.G. Marmot, D. Altman, D. Cameron, J. Dewar, S. Thompson, M. WilcoxThe benefits and harms of breast cancer screening: an independent review

Lancet, 380 (2012), pp. 1778-1786.  . Marmot

 

D’autres analyses indépendantes sont plus sévères encore, voir notre synthèse ici : https://www.cancer-rose.fr/le-sur-diagnostic-un-graphique-pour-expliquer/

 

Lorsqu’on cumule les trois maléfices essentiels du dépistage systématique du cancer du sein, surdiagnostic, fausses alertes, cancers radio-induits, décès imputables aux surtraitements, on obtient toujours une balance bénéfice/risques défavorable.

 

Conclusion :

 

Des six critères cités par l’OMS, nous en avons trouvé un seul qui est respecté par le dépistage systématique du cancer du sein.

Sur 6 conditions, le dépistage ne répond pas à 5 d’entre elles.

 

Alors pourquoi la HAS ne réalise pas une aussi jolie vidéo pédagogique et explicative pour les femmes concernant le dépistage de masse du cancer du sein ?

 

 

 

 

Post Author: Cancer-Rose