L’Allemagne prête à stopper le dépistage mammographique ? Peut-être que oui.

 

DIE ZEIT 11 janvier, hebdomadaire allemand ; article de Ulrich Bahnsen, traduction C.Bour

L’article pose l’extinction programmée du dépistage organisée comme un voeux pieux, les nouveaux tests sanguins à venir seraient capables de faire mieux dans la détection précoce que l’imagerie. L’évocation de l’arrêt du dépistage est en soi intéressante mais on constate comment un vide est remplacé par un autre, une illusion de détection précoce est remplacée par un autre mirage, celui d’une sorte de « biopsie liquide », de prélèvements sanguins, non encore au point, dont personne ne peut dire s’ils seront fiables, suffisamment spécifiques, et s’ils n’entraîneront pas des fausses alertes supplémentaires, un surdiagnostic encore plus massif et une détresse humaine encore pire en raison d’une angoisse permanente dès lors qu’on détectera la moindre cellule tumorale circulante dans l’organisme.

L’arrêt du dépistage en Allemagne n’est évidemment pas à l’ordre du jour comme le relativise le journaliste en fin d’article, expliquant que le dépistage perdurera aussi longtemps que les tests sanguins ne sont encore « au point » et utilisables sur une population en situation réelle.

Bonne lecture ! (NDLR)

 

Est-ce que cette goutte peut sauver du cancer ?

Le prochain gouvernement doit stopper le dépistage mammographique. Il a échoué, mais des tests sanguins nouveaux donnent espoir.

 

L’inverse du bien c’est, notoirement, la bonne intention. Ce théorème est valable très particulièrement pour les bonnes actions politiques en santé.

Il faudra inscrire dans le cahier des charges de la prochaine coalition une tâche impopulaire : la liquidation ordonnée du programme mammographique de dépistage précoce du cancer du sein.

 

Depuis 2002 le dépistage de masse est un projet phare de la politique de santé allemande. Mais les explorations à la chaîne ne remplissent pas leur mission. L’espoir d’un sauvetage multiple de vies par la mammographie organisée a explosé, non seulement en Allemagne. En même temps se dessine à l’horizon un tournant dans la détection précoce. Des tests biologiques d’un nouveau genre, qui pourraient détecter de façon fiable des gènes cancéreux dans des prélèvements sanguins, vont surpasser vraisemblablement dans les prochaines années les procédés d’imagerie, en pertinence et en précision. Dans le monde entier des instituts et des entreprises travaillent ardemment sur de telles techniques pour la détection précoce des différentes cancers les plus fréquents.

Le consortium EpiFemCare sollicité par l’Union Européenne présentait peu avant Noël les premiers tests sanguins praticables pour le cancer du sein et de l’ovaire. Probablement il y a là la relève du dépistage mammographique par une recherche nouvelle génétique dans le sang.

 

Dans l’ auguste objectif de diminuer la mortalité féminine par cancer du sein, le cabinet rouge/vert de Gerhard Schröder avait décidé en 2002 de l’introduction de l’examen radiologique régulier pour toutes les femmes entre 50 et 69 ans. La logique derrière cette résolution mise en avant par la ministre de la santé de l’époque, Mme Ulla Schmidt (SPD) était la suivante : détectés tôt, davantage de cas de cancers de la femme, les plus fréquents, peuvent être guéris. Le nombre de décès par cancer du sein pourrait être réduit par la radiographie systématique d’environ 15%, selon une méta-analyse de 2011 de la Fondation Cochrane. Des experts de plusieurs pays européens n’ y croyaient déjà pas à l’époque. Certaines études trouvaient un intérêt limité dans l’effet salvateur des dépistages systématiques, d’autres analyses contestaient cela avec véhémence. Bien entendu dans le cas particulier où la femme ressent des symptômes, la mammographie s’avère utile.

Mais sur le sens ou le non-sens du dépistage en population, la controverse enfle depuis des années.

 

Les doutes sont devenus pratiquement des certitudes.

Car précisément le programme de dépistage tant loué de nos voisins néerlandais s’est mué récemment en un avertissement. Il tient pour être le meilleur en Europe et est actif depuis presqu’un quart de siècle. Mais dans ce laps de temps il n’a produit pour ainsi dire rien. Des experts français ont déduit ce fait décevant après avoir épluché les données des collègues néerlandais.

En effet la mortalité des patientes atteintes de cancer du sein aurait décru de 28% depuis l’introduction du dépistage, mais cette évolution réjouissante est fondée selon les auteurs exclusivement sur l’existence de meilleures thérapeutiques.

Une diminution de la mortalité attribuable à la mammographie en revanche, ne serait pas visible, selon les chercheurs de l’équipe de Philippe Autier (dans le BMJ). S’il existait une telle réduction de mortalité, elle serait autour de 5%. *(voir étude Autier au bas de l’article)

A la place, le diagnostic radiologique aurait infligé des dommages aux femmes participantes : environ 30% seraient victimes de surdiagnostic et surtraitement, un résultat analogue a été trouvé déjà antérieurement lors de diverses études.

Ces femmes ont été traitées après la mammographie pour des tumeurs qui appartiennent à des formes à croissance lente et non mortelles. Elles ne leur auraient causé aucun dommage durant leur vie. Malgré cela les femmes concernées ont été traitées inutilement, la raison en est que sur la base d’une radiographie on ne peut guère évaluer si une tumeur est indolente ou bien doit être traitée agressivement. Les tumeurs essaimant précocement  et de ce fait mortelles passent souvent inaperçues à la mammographie.

Cette imprécision de la mammographie a des conséquences individuelles drastiques : ablation inutile de tissus, opérations superflues, radio-et chimiothérapies inutilement lourdes. Ce que la polémique pointe : souvent les femmes seraient non pas traitées de ce qui les met en danger, mais de ce que l’imagerie montre.

 

Même en Allemagne moins de femmes décèdent du cancer du sein. C’est la bonne nouvelle.

La mauvaise : il n’y a aucune raison de présumer que la mammographie contribuerait à cette évolution réjouissante en Allemagne plus qu’aux Pays Bas, pays qui se situe de façon incontestée au plus haut niveau (en terme de participation NDLR). Déjà mathématiquement un meilleur résultat en Allemagne n’est pas possible, une participation de 70% des femmes invitées, au moins, serait nécessaire pour que le programme puisse seulement avoir un effet sur la mortalité. Ce quota n’a jamais été atteint : à peine 60% des femmes de la tranche d’âge 50 à 69 ans apparaissent dans les centres de dépistage. Aux Pays Bas il s’agit de 80%, mais cela n’a pas eu non plus d’effet sur la mortalité.

 

Le groupement coopératif des mammographistes dénigre cette analyse du programme néerlandais, (il n’y aurait pas de conséquences pour le programme allemand). Et il s’appuie constamment sur le fait qu’avec le dépistage de plus petites tumeurs sont retrouvées, et qui peuvent être traitées ensuite avec succès. Cela sonne bien, mais c’est fallacieux. Car justement parmi ces découvertes se trouvent ces tumeurs qui n’auraient pas nécessité de traitement, on soigne des femmes qui ne sont pas malades.

 

Ce succès illusoire coûte beaucoup d’argent. D’après des expertises, lors des dix dernières années le dépistage a englouti plus de 3 milliards d’euros. Mais l’objectif central du dépistage, à savoir sauver plus de femmes, a été manqué. Ces milliards auraient mieux fait d’être employés à la recherche de traitements ou au soin des femmes malades.

 

Cela ne signifie pas qu’il n’y aurait aucun sens à diagnostiquer tôt un cancer, au contraire, le bénéfice serait important. Une femme sur huit en Allemagne reçoit un diagnostic de cancer du sein. Et presque 20% des malades ont moins de 50 ans. Le problème : ces dernières ne bénéficient pas d’un diagnostic fiable en raison de leur haute densité mammaire. La détection précoce devrait donc être conduite grâce à des méthodes très précises. Essentiellement les formes de cancers les plus dangereux (ceux dont la croissance est agressive et qui métastasent tôt) devraient être découvertes rapidement, afin qu’une guérison soit possible. Toutefois, et pas uniquement grâce à l’état des lieux du programme néerlandais, il est apparu clairement : la mammographie n’apporte pas cela.

 

Des molécules véhiculées dans le sang pourraient-elles permettre un diagnostic salvateur possible ? Déjà il y a plusieurs décennies des scientifiques avaient observé que dans le sang de malades du cancer surnageaient bien davantage de molécules de DNA que chez les personnes saines. Ces molécules morcelées – les scientifiques parlent de cfDNA, cell-free DNA- proviennent de cellules qui ont péri. Chez les malades du cancer la charge sanguine augmente, parce que dans le cas de tumeurs malignes beaucoup de cellules meurent (le cancer ne croît que parce que les autres cellules se divisent plus vite).

Depuis que ces techniques de décodage des débris d’ADN, extrêmement rapides et applicables en masse, sont disponibles, les scientifiques peuvent développer des tests qui reconnaissent les modifications génétiques typiques des cancers.

Dennis Lo, qui a fourni un travail de pionnier à l’université de Hongkong dans l’examen du cfDNA dans le cas du syndrome de Down, a développé un premier test pour un cancer des tissus mous de la tête et du cou, fréquent en Chine. A Baltimore l’équipe de chercheurs oncologues de Bert Vogelstein travaille sur des tests sanguins de détection de différentes tumeurs, comme le cancer du côlon ou du poumon.

La firme de technologie Illumina a créé en 2016 la filiale Grail. Elle devait concevoir un test sanguin pour la reconnaissance de plusieurs cancers à la fois. Bill Gates et le fondateur d’Amazon, Jeff Bezos, ont investi 100 millions de dollars dans ce projet.

En Europe sont présents deux tests sanguins depuis décembre, qui doivent prouver en pratique leur efficacité. Leur but est la détection précoce du cancer du sein et de l’ovaire. Le test pour le cancer du sein détecterait, selon les chercheurs (dans le journal spécialisé Genome Medicine), les carcinomes les plus dangereux, essaimant rapidement, et ce avant la mammographie. Et il pourrait être utilisé aussi pour des femmes plus jeunes, qui développent fréquemment ces tumeurs agressives. Mais la priorité est donnée au deuxième test, celui de la détection précoce du cancer de l’ovaire. Comme il n’existe pas de diagnostic pour ce type dangereux de cancer, il y a « un besoin massif de déceler ce cancer au stade précoce », dit Martin Widschwendter de University College London, qui mène le projet EpiFemCare. « Nous escomptons que notre stratégie détecte plus de 92% de tous les cancers de l’ovaire, dont 60% au stade précoce. »

Mais tout d’abord les tests doivent confirmer les attentes dans les conditions naturelles.

La question de savoir si on sauve plus de personnes de décès par cancer attend toujours sa réponse. « Même détecté tôt, il peut être trop tard », se plait à prévenir l’épidémiologiste Nikolaus Becker du Centre Allemand de Recherche du Cancer à Heidelberg. De plus on peut s’attendre des tests sanguins d’ADN cancéreux aussi des fausses alertes de temps à autre. Et il reste un problème majeur : que fait-on lorsque le test sanguin indique de l’ADN cancéreux et qu’on ne trouve aucune tumeur ni par radiographie ni par IRM, et qu’elle ne peut en conséquence pas être ôtée ?

 

Les tests sanguins ne devraient donc bouleverser la détection précoce que dans quelques années au mieux.

Et cela prendra autant de temps pour en finir avec le dépistage organisé. Que le temps est venu du marchandage, à cela le BMJ ne laisse aucun doute : « la bonne nouvelle est que moins de femmes meurent du cancer du sein », écrit Mette Kalager de l’Université d’Oslo dans son éditorial pour l’évaluation du programme mammographique néerlandais. Ensuite elle écrit de façon plus explicite : « discutons à présent du comment nous allons mettre fin au dépistage mammographique ».

 

*Etude équipe Autierétude Pays Bas

 

Post Author: Cancer-Rose