Dépistage et risque familial élevé de cancer du sein

Dépistage et risque familial élevé de cancer du sein

 

Synthèse d’après le dossier Prescrire paru dans

La Revue Prescrire Mai 2016/Tome 36 N°391-p.355 à p.361

 

Les auteurs qui se sont consacrés à cette étude annoncent en quelque sorte la couleur dès le sous-titre :

« encore plus d’incertitudes que dans la population générale ».

(au bas de l'article retrouvez un tableau : synthèse des propositions de conduites à tenir selon le risque)

Des guides de recommandations édités :

 

En effet, des recommandations et des conduites à tenir sont émises par des guides pratiques, dont un notamment soumis par l’INCA à l’approbation du Collège des Médecins Généralistes, lequel ne l’a pas avalisé.

Ces guides reposent sur des postulats, le premier étant que le dépistage est forcément bénéfique sur la réduction de mortalité chez les femmes à risque élevé, alors qu’aucune évaluation n’a été réalisée, que nous ne disposons d’aucune donnée chiffrée pour affirmer cela.. 

Le deuxième postulat est que l’on peut extrapoler le supposé bénéfice (même pas avéré) de la population générale sur ces populations plus exposées, et même qu’automatiquement les bénéfices ressortiront plus nettement et le surdiagnostic à l’inverse sera plus faible, là aussi sans aucune étude comparative disponible.

 

Or on omet de considérer que :

 

1° Ces femmes à risque sont dans les tranches d’âge plus jeunes avec des seins plus denses, et pour lesquels la mammographie est moins contributive et moins performante que pour la femme âgée.

2° Le sein plus dense est irradié plus, et les mammographies répétées chez ces femmes présentant une sensibilité accrue aux rayons entraine un risque majoré de cancer radio-induit

3°Les cancers de l’intervalle, survenant entre deux mammographies risquent d’être plus fréquents lors de mutations

4°et ce sont souvent des cancers plus difficiles à repérer en raison de caractéristiques particulières.

 

Avant d’affirmer ces certitudes et théories, il faudrait réaliser des essais cliniques randomisés (des études sur des groupes de personnes tirées au sort et comparés), dont on comparerait les effets de différentes stratégies de dépistages :

*sur la mortalité globale,

*sur la mortalité par cancer

*sur le taux des mastectomies

*sur les taux des traitements par chimiothérapies.

*sur les effets pernicieux du dépistage (surdiagnostic à évaluer, fausses alertes)

Malgré une recherche documentaire les auteurs du dossiers Prescrire n’ont trouvé aucune étude de cette sorte.

 

Ce qu’on peut dire, ce qu’on sait :

 

  • Le risque de cancer radio-induit. Il est important. D’après la revue Prescrire une estimation étatsunienne parle de 125 cas de cancer du sein pour 100 000 femmes de 40 à 74 ans dépistées par mammographie tous les ans, dont 16 mortels. Et pour des femmes à haut risque, on a mis en évidence que les cancers du sein ont été deux fois plus fréquents chez des femmes exposées à des examens radiographiques avant l’âge de 30ans que pour les non exposées.

 

  • L’apport des autres examens

 

L’IRM : cet examen possède une plus grande sensibilité par rapport à la mammographie et est moins irradiant.

*IRM + mammographie : 84% de cancers retrouvés

*IRM seule : 75% de cancers retrouvés

*mammographie seule : 32% de cancers retrouvés

Ces proportions sont à peu près identiques pour les femmes à haut risque, mais ici le problème est le même, on ne connaît pas la proportion des surdiagnostics. On ignore si on obtient un gain de survie pour ces femmes ainsi suivies, ou si au contraire on les expose à plus de surdiagnostics et de traitements invasifs.

On ne connaît pas non plus les effets du Gadolinium injecté tous les ans sur le long terme. L’évaluation de ce risque potentiel est d’autant plus nécessaire que ces femmes vont être intégrées dans des protocoles de surveillance lourds, avec de multiples examens IRM répétés.

Ce produit comporte des effets secondaires possibles lors de l’injection et quelques cas de réactions allergiques ont été décrits.

 

L’échographie : cet examen majore les surdiagnostics et expose aux faux positifs et multiplie les biopsies inutiles.

 

L’examen clinique par un professionnel :

Les auteurs du dossier Prescrire n’ont pas retrouvé d’étude évaluant les performances de l’autopalpation.

Mais d’après l’ensemble des études compulsées par les auteurs, il semblerait qu’au moins la moitié des cancers découverts par un examen d’imagerie n’ont pas été diagnostiqués par l’examen clinique fait dans le même temps. On ignore si un retard de diagnostic clinique aurait un retentissement sur le pronostic vital, cela n’ayant pas été évalué.

 

 

  • Les effets adverses du dépistage propres à ces femmes à risque élevé

 

-Une anxiété permanente

-de nombreuses fausses alertes (faux positifs)

-des surdiagnostics très probables mais non évalués puisqu’aucune étude n’a été réalisée pour le quantifier.

 

Leur non-évaluation doit inciter à la prudence.

Il n’est pas plus éthique de poursuivre des recommandations postulées sans aucune donnée objective que de faire des études comparatives sur la portée des différentes stratégies de dépistage pour ces femmes à risque. En l’absence d’icelles, ces femmes et les soignants sont dans une incertitude quant aux conduites à tenir et se débrouillent tant bine que mal de façon empirique.

Si des évaluations sont réalisées sur la population générale, il est tout aussi important de les réaliser chez ces populations particulières, mais justement, il n’y en a aucune..

 

Propositions de conduites à tenir, différentes options selon situations

 

Nous avons tenté de synthétiser dans un tableau les propositions des auteurs de ce dossier.

 Tout d’abord qui sont les sujets à risque ?

-femme avec un cas de cancer du sein chez une parente au premier degré (mère, sœur, fille) avant 40 ans.

-deux femmes avec cancer du sein dans la famille au premier ou au deuxième degré.

-homme de la famille atteint, du premier ou deuxième degré

-femme de la famille au premier ou deuxième degré atteinte d’un cancer de l’ovaire.

 

Lorsque dans ces familles on ne retrouve pas de mutations génétiques, le risque familial reste tout à fait incertain.

 

 

 

 

Post Author: Cancer-Rose