De la classification ACR mammographique

Par Dr Bour Cécile,

11 novembre 2018

Témoignage de la radiologue….

J’ai été alertée par des confrères médecins généralistes s’interrogeant à juste titre sur la classification ACR dans les conclusions de nos compte-rendu de mammographies, et qui avaient tendance à faire le parallèle entre ce barème et la gravité ou le mauvais pronostic qu’il y aurait pour leur patiente..

La question est tout à fait pertinente, nous radiologues classons joyeusement notre descriptif dans une sorte de verdict codé, sans vraiment expliquer le pourquoi du comment, et sans nous rendre compte que pour le correspondant il n’est pas intuitif de savoir à quoi ces ACR correspondent. Surtout le risque est grand de superposer cette classification uniquement d’imagerie à celle des stades de gravité de cancers.

Or, les deux n’ont rien à voir l’une avec l’autre.

 

La classification ACR

 

C’est le besoin de systématiser les comptes- rendus pour harmoniser les pratiques qu’en 1990 a été mise au point la classification du ACR (American College of Radiology). Nous y trouvons 5 stades qui correspondent à la plus ou moins certitude d’avoir à faire, devant une image mammographique, à un cancer.

ACR 1 : normal, le sein est « rien à signaler ».

ACR 2 : on a des images qui ne sont que des anomalies bénignes, cela comprend les petits ganglions axillaires, les microkystes, les images dont on ne sait pas ce que c’est mais qui sont strictement inchangées depuis des lustres, des fibro-adénomes ou kystes bien connus déjà et qui ont été identifiés en tant que bénins (par écho, IRM ou biopsie antérieures), les microcalcifications vasculaires, kystiques ou galactophoriques, des îlots glandulaires amorphes etc…

ACR 3 : ce stade désigne une image pas bien inquiétante mais dont on voudrait vérifier le devenir, qui n’était pas connue avant, ou connue mais s’étant légèrement modifiée par rapport à d’anciens bilans. La conduite proposée normalement pour cette classification est une seule surveillance à 6 mois , puis à un an, afin de s’assurer qu’elle ne prend pas de l’ampleur ou que les critères d’analyse ne deviennent pas plus caractéristiques en faveur de lésion maligne.

Classer en ACR 4 veut dire qu’il y a très probablement un cancer, et qu’il s’agit d’une anomalie de toute façon bien suspecte, à prélever. ACR4 implique donc d’office une biopsie, sous échographie (micro-biopsie) ou sous contrôle radiographique, par une procédure par mammotome (macro-biopsie), ou encore directement par biopsie-exérèse. Au final, on peut s’être trompé, ou il peut s’agir d’un cancer faiblement évolutif, ou encore d’un cancer très agressif ; le type de l’image qui nous a amenés à classer en ACR4 ne dit rien sur l’agressivité ou non du cancer, si ce qu’on a biopsié en est bien un !

ACR 5 : l’anomalie est très fortement suspecte de malignité et les critères sémiologiques sont tout à fait évocateurs et typiques de malignité. Disons que là on est vraiment très très sûrs de la malignité.

L’ACR 0 est l’examen incomplet qu’il faudra adjoindre d’autres examens d’imagerie.

 

Cette description de l’image mammographique conditionne la décision.

 

Malheureusement, d’une part elle est très subjective. Des lecteurs « experts » ne tombent pas toujours tous d’accord pour classer en ACR 3ou en ACR4.

Le passage de la mammographie analogique à la mammographie numérique (procédé récent qui, je raccourcis et simplifie volontairement, fait voir mieux et des choses plus petites que le procédé de mammographie antérieur) rend la comparaison plus compliquée entre un examen ancien fait en analogique et une « meilleure » imagerie numérique. On aura l’impression d’une image à contours peut-être plus irréguliers qu’avant, ou qui serait plus dense, ou légèrement augmentée de volume, alors que c’est simplement le changement de technicité qui induit ce doute, les images de deux examens différents n’étant pas strictement superposables.

D’autre part, le médico-légal s’est vite imposé au fil du temps, ainsi que l’augmentation du niveau global d’angoisse à la fois des patientes et du corps médical. La classification ACR3 est de plus en plus abandonnée au profit de l’ACR4 qui devient un abominable puits sans fond dans lequel le radiologue jette à peu près toute image qui ne le laisse pas dormir.

Comme nous l’avons déjà vu sur ce site[1]ni la spécificité, ni la valeur prédictive positive de la mammographie ne sont bonnes.

La spécificité est  la probabilité que la mammographie de dépistage soit négative pour un sujet (ici la femme dépistée) non malade. Or, la spécificité de la mammographie de dépistage n’est pas suffisante, car le test peut-être dans certains cas positif alors que la femme n’est pas malade.

La double lecture, présentée comme gage améliorant le test de dépistage, malheureusement, ne fait que diminuer cette spécificité déjà défaillante de la mammographie, et au moindre doute le deuxième lecteur surclassera la mammographie par peur de « louper » un cancer. En d’autres termes, la spécificité, déjà mauvaise de la mammographie de dépistage, est affaiblie encore par la double lecture.

La valeur prédictive positive est la probabilité que le sujet (la femme dépistée) soit bien malade pour un test positif. La VPP de la mammographie de dépistage est très basse, entre 9 et 10%.

Ce qui signifie que pour une femme pour laquelle la mammographie est jugée positive et à laquelle on réalise une biopsie de l’image incriminée, il y a 90% de chances (100%-10%de VPP) pour que la biopsie revienne négative et donc ait été proposée excessivement..Comme la revue Prescrire l’a souligné, les biopsies mammaires ont littéralement explosé depuis qu’on dépiste. [2]

 

Conclusion

 

Ce qu’il convient de retenir, en pratique, est que la classification radiologique n’a rien à voir avec celle des stades cancéreux, et qu’une classification ACR4 n’est pas posée toujours en fonction d’une sémiologie radiologique très douteuse, mais dans une bonne proportion parce qu’on veut identifier par prélèvement très rapidement ce dont il s’agit, qu’une nouvelle image est apparue non visible avant, qu’une image a pu changer ou un peu grossir, qu’on ne veut pas se donner le temps de simplement surveiller, tout diagnostic devenant abusivement urgent et intolérable dans l’esprit des professionnels comme dans celui du public. Alors qu’il n’y a pas, contrairement à ce qu’on inculque au public, d’urgence ni de perte de chance d’attendre quelques semaines, quelques mois… Mais cette attitude raisonnable et attentiste n’est plus possible de nos jours, surtout après des apparitions publiques affolistes de responsables d’autorités de santé ou de leaders d’opinion qui alertent à tout va par voie de presse ou d’émissions de santé populaires qu’on  » n’a pas de temps à perdre ».

Le niveau d’angoisse dans la population est déjà très élevé, avec la multiplication de ces gestes invasifs, mal compris car mal justifiés, il ne pourra que le devenir encore plus.

Ce qui laisse songeur, c’est que dans la nouvelle étude européenne MyPEBS initiée pour étudier la pertinence d’un dépistage stratifié sur le risque, le fait d’avoir eu une biopsie, même bénigne, constitue pour les femmes un facteur de risque justifiant de la classer en femme à risque plus élevé que la normale…

Ma foi, le fait d’être une femme est déjà un sacré risque…

 

Bibliographie

[1] https://www.cancer-rose.fr/cancer-du-sein-un-peu-de-technique/

[2] revue Prescrire, février 2015/Tome 35 N°376

 

Post Author: Cancer-Rose