Adhésion des médecins aux recommandations sur le dépistage du cancer du sein

7 juin 2017

Résumé par Dr Cécile Bour

 

Publications du Journal American of the Medical Association

 

Le 10 avril 2017 dans le JAMA était publiée une enquête étatsunienne conduite par Dr Archana Radhakrishnan, du département de médecine interne de l’université Johns Hopkins de Baltimore sur le suivi des recommandations émises en matière de dépistage du cancer du sein par les médecins.(1)

Toujours dans cette même revue médicale Mme Deborah Grady, professeure de biostatistiques et d’épidémiologie au Centre Medical de San Francisco (Califormie) commente et analyse cette enquête.(2)

D’après cette auteure, le résultat de l’enquête est jugé « désespérant »… En effet il y aurait une grande proportion de médecins de premier recours qui recommanderaient la mammographie de dépistage pour des femmes plus susceptibles d’en subir les inconvénients que les bénéfices.

Ni l’American Cancer Society (ACS), ni l’USPSTF ne recommandent le dépistage dans les tranches de 40 à 44 ans, et malgré tout, 81% des médecins de premiers recours prescrivent l’examen dans cette tranche d’âge.

Rappelons qu’aux Etats Unis l’ACS recommande le dépistage dès 45 ans. (3)

Mais, du point de vue de l’auteure il convient de se fier aux recommandations de l’USPSTF (United States Preventive Task Force) dont la transparence, les méthodes de travail strictes basées sur les preuves scientifiques et l’absence de conflits d’intérêts garantissent l’indépendance.

(Ce groupe de travail est un panel de médecins et d’épidémiologistes financé, pourvu en personnel et nommé par le Ministère de la Santé et des Services à la Personne américain. L’USPSTF a émis des recommandations avec une proposition de dépistage de grade B (=bénéfice modéré à incertain) dans la tranche d’âge entre 50 et 74 ans tous les deux ans. (4) Nous verrons ultérieurement ce à quoi correspondent les différents grades de ses recommandations.(NDLR))

Dans le détail, ce que montre l’enquête est que 88% des médecins aux Etas Unis prescrivent ce dépistage aux femmes de la tranche d’âge de 45 ans à 50 ans et 67% aux femmes de 75 ans et plus, accordant leur crédit à d’autres recommandations moins reconnues et allant même au-delà.

Ainsi on estime à 50% des femmes dépistées subissant une fausse alerte, conduisant à de l’anxiété inutile et à un déferlement d’examens complémentaires dont la biopsie.

 

Les médecins abusent-ils ou mésusent-ils de la mammographie ?

 

A l’origine de cet excès de prescriptions on retrouve le système de rémunération des praticiens aux États-Unis qui récompense davantage les tests et les procédures au détriment de la prise de temps pour l’information des patientes sur risques et avantages de ces tests. La peur de procédures judiciaires est souvent mentionnée par les praticiens s’ils ne prescrivent pas et que survient une pathologie chez la patiente, ainsi que l’influence de décennies de battage médiatique dans la presse généraliste et médicale. D’autres causes de la sur-prescription sont la conviction que le traitement précoce est bienfaiteur, que le savoir de sa maladie est préférable au non-savoir, que le faire est préférable au rien-faire et que que le patient est généralement favorable aux différents dépistages.

Pourtant selon Pr.Grady, nous échouons à reconnaître que lorsque le praticien dit au patient quoi faire, la conduite de ce dernier s’accorde à ce que le praticien lui présente comme bénéfique pour lui. Ainsi si on annonçait aux femmes de 50 ans et moins que la mammographie n’est pas dénuée de risques, beaucoup y renonceraient.

Il a été évalué que la moitié des femmes ne recourraient pas à la mammographie de dépistage s’il s’avérait que le dispositif aboutissait à plus d’un surtraitement pour un décès par cancer évité. (5)

Lors d’une autre enquête nationale il s’avérait que moins de 50% des Américaines avaient pu avoir une discussion avec leur praticien sur les avantages et inconvénients du dépistage.

L’auteure rappelle que le British National Health Service, lui, informe les patientes qu’elles ont trois fois plus de probabilité d’un surdiagnostic en cas de dépistage par rapport à une chance d’éviction de décès par cancer.

 

Question majeure : que peut-on faire contre l’abus des mammographies ?

 

Professeur Grady pointe le fait que l’information partagée et le recours à des aides à la décision changent le comportement du patient.

Elle propose de nous appuyer sur le système de gradation des recommandation de l’USPSTF, dont nous parlions plus haut.

(6) (Le grade A de recommandation correspond à une haute certitude de bénéfice, le grade B à un bénéfice modéré ou incertain (ce grade est attribué par l’USPSTF au dépistage pour les 50-74 ans). Le grade I signifie qu’il y a insuffisance de preuves pour déterminer la balance bénéfice/risques, (ce grade est attribué par l’USPSTF au dépistage pour la tranche d’âge 40 ans et plus, et aux 75 ans et plus). NDLR)

Limiter la couverture d’un dépistage potentiellement risqué serait une meilleure attitude « gagnant-gagnant » pour patient et système de santé car on réduirait l’irradiation, les effets adverses, le surdiagnostic, l’anxiété, les examens surajoutés, les biopsies et les procédures conduisant à des fausses alertes.

Du point de vue économique l’avantage serait tout autant du côté du patient que du système de santé, et au final du côté du contribuable, car 30% du budget de la santé étatsunien sont dépensés dans des tests et des procédures abusives.

Il y a 5 ans, le gaspillage en santé, d’après Pr Grady, était estimé à 75 à 150 billions annuels, estimation qui ne peut qu’être qu’amplifiée en 2017 en comptant les innombrables victimes invalidées ou dont la vie est raccourcie par les effets indésirables.

 

Conclusion :

 

Il apparaît comme certain que les décisions basées sur l’information aideront à une décroissance des procédures inutiles. Mais pour ce faire il convient de réduire certains facteurs et causes qui conduisent à perpétuer ces conduites.

En fin de compte, un système alternatif de récompense basé sur la valoristaion de la preuve scientifique et centré sur le patient améliorerait les soins, les choix et la satisfaction en diminuant la gabegie et le gaspillage en santé.

________________

 

Commentaire (NDLR) :

 

Alors il est bien dommage que chez nous en France la précédente ministre de la santé, Mme Marisol Touraine, n’ait pas compris les femmes lors de la concertation citoyenne, ou n’ait pas voulu les comprendre, elles qui demandaient la sortie du dépistage de la ROSP, c’est à dire de la rémunération aux objectifs de santé. (7)

Voilà ce que Mme la ministre leur a répondu dans son plan pour la refonte du dépistage : « afin d’inciter les médecins à proposer la bonne modalité de dépistage à leurs patientes, les mammographies réalisées à ce titre seront mieux valorisées dans la cadre de la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) » ; « Le suivi de la patientèle de femmes à partir de 50 ans, adapté en fonction du niveau de risque, donnera lieu à une valorisation de la ROSP. »

En France donc, on continue à dépister sans informer, on continue à inciter les médecins à …inciter les femmes, on continue à courir en rose, on continue à renoncer aux études et aux preuves scientifiques, on continue à refuser des évaluations épidémiologiques, on perpétue un système de dépistage ruineux sans en évaluer les coûts réels que la collectivité doit supporter.

 

Biblio/Réf. :

(1) http://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2617276

(2) http://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2617273?amp%3butm_source=JAMA+Intern+MedLatestIssue&utm_campaign=05-06-2017

(3) https://www.cancer.org/latest-news/special-coverage/american-cancer-society-breast-cancer-screening-guidelines.html

(4) https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/breast-cancer-screening

(5) December 9/23, 2013
Overdiagnosis and Overtreatment
Evaluation of What Physicians Tell Their Patients About Screening Harms
Odette Wegwarth, PhD1; Gerd Gigerenzer, PhD1 http://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/1754987

(6) https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Name/grade-definitions

(7) https://www.cancer-rose.fr/plan-daction-pour-la-refonte-du-depistage/

 

 

 

Post Author: Cancer-Rose